2.1.1. 13.02.2013, о 16:09 (тут та далі час UTC, якщо не вказується інше), вночі, в умовах низької видимості, при виконанні чартерного рейсу OTL 8971, з метою перевезення уболівальників на футбольний матч ліги чемпіонів, за маршрутом Одеса-Донецьк на літаку Ан-24 РВ UR-WRA, під час заходження на посадку на ЗПС-08, літак втратив швидкість та керованість, внаслідок чого правим напівкрилом зіткнувся із землею на ділянці між ЗПС та магістральною РД та впав на поверхню аеродрому.
На борту літака перебувало 52 особи, всі громадяни України.
Внаслідок катастрофи літак був зруйнований, 5 пасажирів загинули, 5 членів екіпажу та 3 пасажири отримали серйозні тілесні ушкодження.
Комісією встановлено, що згідно із завданням на політ екіпаж повітряного судна був запланований у складі семи осіб. У зв’язку з перервою льотної роботи у трьох членів екіпажу (командира ПС, другого пілота та бортінженера) до складу екіпажу були додатково включені пілот-інструктор та бортінженер-інструктор. 13.02.2013р. обидва інструктори на виліт не з’явилися. Командир ПС прийняв рішення виконувати політ без інструкторського складу.
Командир ПС, 1978 р.н., закінчив ХІВПС у 1999 році, термін дії свідоцтва транспортного пілота до 05.04.2013, метеорологічний мінімум для посадки мінімум - 80х1000 метрів, загальний наліт 3245 годин, термін дії сертифікаційної перевірки закінчився 15.11.2012, термін дії кваліфікаційної перевірки закінчився 30.09.2012, перерва у льотній роботі складає більше 90 діб.
Другий пілот 1990 р.н., закінчив ДЛАУ у 2010 році, термін дії комерційного пілота до 27.06.2013, загальний наліт 175 годин, сертифікаційна перевірка чинна до 18.08.2013, кваліфікаційна перевірка чинна до 28.02.2013, перерва у льотній роботі складає більше 90 діб.
Бортмеханік, 1982 р.н., закінчив ДЛАУ у 2006 році, термін дії свідоцтво бортінженера до 14.02.2013, загальний наліт 561 година, сертифікаційна перевірка закінчилась 25.12.2012, кваліфікаційна перевірка чинна до 01.05.2013, перерва у льотній роботі складає 75 діб.
Штурман, 1956 р.н., закінчив Ворошиловградське ВВАУШ у 1973 році, термін дії свідоцтва штурмана до 15.05.2013, загальний наліт 6645 годин,
9
сертифікаційна перевірка чинна до 06.05.2013, кваліфікаційна перевірка чинна до 15.07.2013, перерва у льотній роботі більше 30 діб.
Літак Ан-24РВ UR-WRA, 1979 року випуску, заводський номер 37308709. Рішенням ДП «Антонов» від 19.03.2012 № 24-12-021 літаку встановлено призначений термін експлуатації 40 років та 6 місяців (до 29.12.2013), термін експлуатації до чергового капітального ремонту 15 років 8 місяців (до 30.12.2013) в межах призначеного ресурсу 53100 льотних годин, 33600 польотів та ресурсу до чергового капітального ремонту 8650 льотних годин, 5500 польотів з максимальною злітною масою 21,8 тонн.
Фактична погода по аеродрому Донецьк за 16.00: вітер в зоні приземлення 60 2 м/сек, змінних напрямків від 20 до 80, наприкінці ЗПС 50 2 м/с, видимість у зоні приземлення 300 м, перша середина 1000 м, друга середина 550 м, кінець ЗПС 400 м, RVR в зоні приземлення 800 м, перша середина більше 2000 м, друга середина 1400 м, кінець ЗПС 1100 м, туман, вертикальна видимість 60 м, температура повітря +1С, температура точки роси +1С, QNH 1026 гПа, QFE 1000 гПа, коефіцієнт зчеплення 0.55, прогноз на посадку: зниження видимості до 200 м, туман, вертикальна видимість 30 м.
Аеродром Донецьк ім. С.С. Прокоф’єва – аеродром класу «А». Штучна злітно-посадкова смуга з бетонним покриттям розмірами 4000х60 метрів з магнітними курсами посадки 83º/263º, забезпечує мінімум по категорії ІІІ А ІКАО.
Політ до початку зниження проходив без відхилень. Перед початком зниження екіпаж отримав фактичну погоду аеропорту Донецьк яка не відповідала мінімуму командира ПС. При даних метеоумов командир ПС мав право знижатися лише до висоти 300 м. Після отримання погоди командир ПС не довів до членів екіпажу розподіл обов’язків при заходженні на посадку та дій при досягненні висоти 300 метрів.
На висоті прийняття рішення командир літака не встановивши візуальний контакт з вогнями підходу посадкової зменшив вертикальну швидкість не повідомивши екіпаж про своє рішення стосовно продовження заходження на посадку чи вихід на друге коло. Другий пілот та бортінженер не вживали дій щодо підтримки швидкості літака за рахунок збільшення режиму роботи двигунів. В умовах перевищення посадкової маси (біля 400 кг), та роботи протикригової системи двигунів, літак, втратив швидкість перейшов у режим звалювання (вийшов за межі стійкості та керованості). Злітний режим був встановлений на швидкості 190 км/год. Командир ПС виконав спроби набору висоти, що призвело до падіння швидкості до катастрофічних значень 150 км/год. Літак з кутом крену 48° правим крилом зачепив земну поверхню, вдарився об землю та продовжив рух на гондолах двигунів по повної зупинки.
В ході розслідування, комісією НБРЦА було виявлено ряд суттєвих недоліків, які й привели до катастрофічних наслідків при виконанні рейсу OTL 8971. Одним з основних факторів, що призвели до катастрофи став організаційний фактор, про що, зокрема, свідчить:
термін дії свідоцтва транспортного пілота у в.о. директора льотної служби, який підписав завдання на політ, закінчився ще за 5 місяців до катастрофи, а згідно з вимогами AMC OPS1, призначена посадова особа
10
або її заступник повинні мати чинне свідоцтво льотного екіпажу, здійснене під Сертифікатом експлуатанта що відповідає виду експлуатації.
в польотне завдання було включено пілота-стажиста, а наказ в авіакомпанії про закріплення в складі інструкторського екіпажу слухача-пілота був відсутній.
виконання польоту у даному складі екіпажу без інструкторів суперечило вимогам керівництва з льотної експлуатації авіакомпанії
авіакомпанія не забезпечила пілотів відновлювальним тренуванням при перерві у польотах більше 30 та 90 діб та не організувала один день теоретичної підготовки під спостереженням інструктора, не забезпечила льотне тренування в обсязі 2 годин, у тому числі 4 посадки, не провела письмовий тест щодо теоретичних знань
авіакомпанією не було забезпечено тренуванням екіпажу по додатковому устаткуванню, яким обладнано літак.
авіакомпанія допустила проходження на борт літака безбілетних пасажирів.
Деякі з вищеперерахованих організаційних недоліків відобразилися на роботі екіпажу, в зв’язку з чим іншим фактором, що призвів до катастрофи став людський фактор, про що свідчить:
КПС прийняв необґрунтоване рішення щодо готовності екіпажу до польоту та підтвердив своє рішення підписом у завданні на політ
КПС не контролював фактичну кількість пасажирів на борту
члени екіпажу невірно розрахували злітну масу ПС, яка перевищувала максимально допустиму на 1500 кг
не маючи інструкторського допуску, КПС відволікався від своїх обов’язків, проводячи «навчання» стажиста
члени екіпажу не були активно залучені до контролю за параметрами зниження
КПС продовжував зниження нижче 300 м для виконання посадки при відсутності видимості яка б відповідала його мінімуму
КПС не виконав своєчасний відхід на друге коло, в умовах коли параметри руху ПС не забезпечували безпечну посадку.
Рекомендації:
Керівництву авіакомпаній України
постійно аналізувати якість виконання польотів, кожного КПС, за матеріалами розшифровки засобів об’єктивного контролю
вжити додаткові заходи по недопущенню до виконання самостійних польотів екіпажів, в яких члени екіпажу мають перерву у льотній роботі більш ніж передбачено Керівництвом з виконання польотів
вимагати від інструкторського складу виконувати завдання на політ, або інформувати директорів льотних служб про неможливість його виконання з будь-яких обставин
11
Державіаслужбі України
спільно з НВО «Аеротехніка-МЛП» прийняти рішення щодо можливості видачі дозволу та умов на використання радіолокаційної інформації при забезпеченні аеродромного диспетчерського обслуговування на аеродромі Донецьк
проаналізувати ефективність використання радіолокаційної інформації на аеродромах України. З урахуванням рекомендацій комісії Державіаслужби з розслідування серйозних інцидентів, що пов’язані з неефективним використанням радіолокаційної інформації на аеродромах України та процедур ІКАО, розробити та впровадити заходи по підвищенню ефективності використання аеродромних оглядових радіолокаторів
проаналізувати актуальність та відповідність національним і міжнародним вимогам наказу Державіаадміністрації від 21.07.2008 №495 «Про затвердження Порядку внесення записів до пунктів 7 та 8 додаткової частини свідоцтва диспетчера служби руху». Під час аналізу змісту наказу врахувати, що відповідно до Правил обслуговування повітряного руху з використанням систем спостереження, затверджених наказом Міністерства інфраструктури від 07.11.2011 №521 відеокамери не належать до систем спостереження ОПР.
Державному підприємству обслуговування повітряного руху переглянути робочі інструкції диспетчерів органів ОПР та посадові інструкції КП АДЦ Донецького РСП з метою приведення її у відповідність до вимог керівних документів.
http://avia.gov.ua/uploads/documents/8957.pdf
